Brachyterapia nowotworów głowy i szyi
Dr n. med. Magdalena Stankiewicz
Zakład Brachyterapii, Narodowy Instytut Onkologii im. Marii Skłodowskiej-Curie – Państwowy Instytut Badawczy w Gliwicach
Nowotwory głowy i szyi obejmują raki zlokalizowane w górnej części układu pokarmowego i oddechowego (tj. wargi, jama ustna, gardło, krtań, jama nosowa, gruczoły ślinowe i zatoki oboczne nosa). Stanowią one istotny problem kliniczny i społeczny. Mogą one utrudniać podstawowe czynności życiowe, takie jak: oddychanie, odżywianie i mowa, a niekiedy upośledzać wzrok, słuch, węch, smak i inne czynności układu nerwowego. Ich procentowy udział wśród wszystkich nowotworów złośliwych w Polsce w ciągu ostatnich lat niezmiennie utrzymuje się w zakresie 5,5–6,2%.
Czynniki ryzyka
Podstawowym czynnikiem ryzyka sprzyjającym rozwojowi nowotworów (tzw. czynnik kancerogenny) narządów głowy i szyi jest drażnienie błon śluzowych dymem papierosowym. Do pozostałych czynników kancerogennych należą:
- Nadużywanie wysokoprocentowego alkoholu.
- Zła higiena jamy ustnej.
- Mechaniczne drażnienie błon śluzowych (np. poprzez źle dopasowane protezy stomatologiczne lub ukruszone zęby).
- Infekcje wirusowe – np. wirusem brodawczaka ludzkiego (ang. HPV – Human papillomavirus) w nowotworach gardła środkowego i jamy ustnej lub wirusem Epsteina-Barr (ang. EBV – Epstein-Barr virus) w nowotworach nosogardła.
Narażenie na dym papierosowy wiąże się z wysokim ryzykiem zachorowania na drugi, niezależny nowotwór w toku obserwacji po leczeniu nowotworu narządów głowy i szyi.
Nadzwyczaj istotne jest wczesne rozpoznawanie nowotworów głowy i szyi. Wykrycie nowotworu w niskim stadium zaawansowania daje większe szanse na całkowite wyleczenie oraz lepszą tolerancję terapii. Nieleczony może prowadzić do śmierci. Obecnie nie istnieją uzasadnione i akceptowane programy badań przesiewowych w kierunku wczesnego rozpoznania nowotworów narządów głowy i szyi.
Diagnostyka
Podstawowe metody diagnostyczne w nowotworach głowy i szyi obejmują:
- Wywiad (uwzględniający czynniki ryzyka i objawy zgłaszane przez pacjenta).
- Badanie lekarskie z oceną węzłów chłonnych szyjnych i nadobojczykowych.
- Badanie laryngologiczne, w tym fiberoskopię.
- Biopsję podejrzanych zmian (tj. pobranie do badania histopatologicznego materiału z podejrzanych zmian – wycinek chirurgiczny lub nakłucie igłą).
- Badania obrazowe: tomografia komputerowa (TK), rezonans magnetyczny (RM), USG, RTG.
Badania te pozwalają precyzyjnie określić stopień zaawansowania klinicznego choroby i wybrać odpowiednią metodę lub kombinację kilku metod leczenia.
Dostępne metody leczenia
Do standardowych metod leczenia chorych na nowotwory narządów głowy i szyi należy: chirurgia, teleradioterapia, chemioterapia i brachyterapia. Optymalne leczenie chirurgiczne powinno być prowadzone przez zespoły wielodyscyplinarne, zapewniające nie tylko prawidłowe usunięcie guza z onkologicznego punktu widzenia, ale również odpowiednie odtworzenie ubytków tkanek z dobrym efektem czynnościowym i estetycznym. Teleradioterapia jest realizowana przy użyciu nowoczesnych technologii, które pozwalają podać odpowiednio wysoką dawkę w obszarze tarczowym z jednoczesną optymalną ochroną zdrowych tkanek. Chirurgia i teleradioterapia często są wykorzystywane łącznie w ramach leczenia skojarzonego. Najczęściej napromienianie jest stosowane jako leczenie uzupełniające po zabiegu operacyjnym. Chemioterapia u chorych na raka narządów głowy i szyi może być stosowana:
- Jako leczenie radykalne w połączeniu z teleradioterapią.
- Jako leczenie indukcyjne (tzn. neoadjuwantowe) mające na celu zmniejszenie guza przed zastosowaniem radykalnego leczenia miejscowego (tj. chirurgii albo radioterapii), co u niektórych chorych pozwala zwiększyć prawdopodobieństwo wyleczenia miejscowego oraz ograniczyć powikłania po operacji lub radioterapii rozległych obszarów.
- Jako leczenie paliatywne w przypadku rozsiewu odległego lub nieoperacyjnego nawrotu choroby.
Dostępne metody leczenia różnią się pod względem długości leczenia oraz częstości występowania niektórych powikłań. Wybór terapii zależy przede wszystkim od lokalizacji i stopnia zaawansowania nowotworu. Należy jednak wziąć również pod uwagę stan ogólny pacjenta, choroby współwystępujące, wcześniejsze leczenie. Przed rozpoczęciem terapii, lekarz prowadzący powinien przeprowadzić rozmowę z pacjentem oraz przedstawić wszystkie zalety i wady dostępnych metod leczenia. Ostateczna decyzja odnośnie postępowania podejmowana jest wspólnie przez lekarza i pacjenta.
Rola brachyterapii
W leczeniu nowotworów narządów głowy i szyi można wykorzystać brachyterapię wysokiej mocy dawki (ang. HDR – high dose rate). Izotop promieniotwórczy (najczęściej iryd-192) umieszczany jest przy pomocy odpowiednich aplikatorów wewnątrz guza lub w loży po jego usunięciu. Aplikatory mogą być również implantowane w trakcie zabiegu operacyjnego. Brachyterapia może być stosowana jako terapia samodzielna lub jako skojarzona metoda leczenia z operacją i/lub teleradioterapią.
Zalety brachyterapii
- Źródło promieniowania umieszczane jest z dużą dokładnością wewnątrz guza lub w miejscu po usunięciu guza, dzięki czemu można bezpiecznie stosować wyższe pojedyncze dawki promieniowania (tzw. dawki frakcyjne).
- Niewielkie dawki promieniowania docierają do zdrowych narządów i tkanek otaczających obszar leczony, co zmniejsza ryzyko powikłań.
- Dzięki zintensyfikowaniu napromieniania całkowity czas leczenia jest krótszy.
- Po zakończeniu napromieniania możliwy jest szybki (zwykle w ciągu 2–3 dni) powrót do normalnej aktywności życiowej
- Technika ta zapewnia większy komfort pacjenta w trakcie i po zabiegu. U wielu chorych pomaga w zachowaniu prawidłowej funkcji organu leczonego oraz zdrowych, okolicznych narządów.
- U niektórych pacjentów udaje się uzyskać lepszy efekt kosmetyczny ze względu na mniejszą dawkę promieniowania podaną w obrębie skóry.
Wady brachyterapii
- Wymaga przeprowadzenia jednorazowego zabiegu z naruszeniem ciągłości tkanek (tj. wkłucie igieł w obszar leczony).
- Na czas implantacji aplikatorów konieczne jest zastosowanie znieczulenia ogólnego lub miejscowego.
Wskazania do zastosowania brachyterapii
Brachyterapia może być stosowana jako samodzielne leczenie radykalne lub paliatywne, część skojarzonego leczenia radykalnego lub paliatywnego razem z chirurgią i/lub teleradioterapią oraz jako brachyterapia ratunkowa.
Część nowotworów głowy i szyi może być leczona z wykorzystaniem brachyterapii śródtkankowej, np. rak dna jamy ustnej, wargi, języka, błony śluzowej policzka, ślinianki, zatoki szczękowej oraz oczodołu. Brachyterapia kontaktowa znajduje zastosowanie w leczeniu m.in. nowotworów skóry w obrębie głowy i szyi, raka dna jamy ustnej, gardła środkowego, języka oraz błony śluzowej policzka. W leczeniu raka nosogardła można wykorzystać brachyterapię dojamową. Brachyterapia ma charakter leczenia radykalnego w większości przypadków nowotworów we wczesnym stadium zaawansowania zlokalizowanych w obrębie: wargi, języka i dna jamy ustnej oraz skóry.
Brachyterapia śródtkankowa – krok po kroku
Brachyterapia śródtkankowa znajduje zastosowanie jako leczenie samodzielne, jednak najczęściej jako leczenie uzupełniające po operacji i/lub po radio(chemio)terapii. Leczenie może być prowadzone w trybie ambulatoryjnym albo w ramach oddziału (w zależności od wskazań medycznych).
Przygotowanie do brachyterapii
Przed rozpoczęciem brachyterapii każdy pacjent otrzymuje kartę konsultacyjną z informacjami na temat niezbędnego przygotowania do zabiegu. Chorzy, którzy mają być leczeni w znieczuleniu ogólnym lub podpajęczynówkowym, przed zabiegiem kierowani są na konsultację anestezjologiczną. Podczas konsultacji zlecane są niezbędne badania dodatkowe (laboratoryjne lub obrazowe), pacjenci otrzymują zalecenia odnośnie włączenia lub modyfikacji stosowanej farmakoterapii. Chorzy leczeni w znieczuleniu podpajęczynówkowym lub ogólnym muszą się zgłosić do Zakładu Brachyterapii na czczo (6 godzin bez jedzenia i bez picia). Po założeniu plastikowych drenów pacjenci mogą myć okolicę leczoną podczas całego procesu leczenia.
Przebieg procedur przygotowawczych
- Na sali zabiegowej będącej jednocześnie bunkrem pacjent kładzie się na stole terapeutycznym.
- Po założeniu wenflonu podawany jest antybiotyk (profilaktyka zakażeń).
- Personel pielęgniarski odkaża obszar, który będzie leczony.
- Pod kontrolą anestezjologa pacjent jest wprowadzany w krótkie znieczulenie ogólne z wykorzystaniem leków dożylnych (bez intubacji). Dodatkowo lekarz wykonujący zabieg znieczula miejscowo leczony obszar. W niektórych lokalizacjach samo znieczulenie miejscowe jest wystarczające, np. w leczeniu raka wargi lub błony śluzowej policzka.
- W obszar guza wkłuwane są igły. Ich liczba i rozmieszczenie są uzależnione od wyjściowej wielkości guza oraz od wyniku badania histopatologicznego.
- Specjalne plastikowe dreny są przeciągane w miejsce igieł oraz mocowane w taki sposób, aby nie mogły wypaść ( *). Pozostają one w ciele pacjenta przez cały okres leczenia – około tydzień.
- Następnie wykonywana jest tomografia komputerowa bez kontrastu. Skany z badania TK przesyłane są do systemu planowania leczenia.
- Na podstawie obrazów z tomografii komputerowej fizyk medyczny we współpracy z lekarzem przygotowuje plan leczenia. Proces ten trwa zazwyczaj kilka godzin.
- Pacjent rozpoczyna leczenie w ten sam dzień w godzinach popołudniowych lub następnego dnia rano.
Przebieg leczenia brachyterapią
- Schemat napromieniania jest wybierany przez konsylium lekarskie w zależności od przesłanek medycznych. Najczęściej stosowane schematy napromieniania:
- Codziennie od poniedziałku do piątku 1x/dz. przez 1–3 tyg.
- Codziennie od poniedziałku do piątku 2x/dz. przez 1,5 tyg.
- Chorzy leczeni w trybie ambulatoryjnym w wyznaczone dni, o odpowiedniej godzinie zgłaszają się do Zakładu Brachyterapii celem przeprowadzenia zabiegu.
- Pacjenci leczeni w ramach oddziału są wzywani na zabieg przez personel Zakładu Brachyterapii.
- Leczenie odbywa się w bunkrze terapeutycznym, pod nadzorem personelu medycznego przy wykorzystaniu kamer i mikrofonów.
- Każdorazowo aplikator jest podłączany do aparatu do brachyterapii (tzw. afterloader), w którym znajduje się źródło promieniotwórcze (Iryd-192).
- Napromienianie jest włączane po zamknięciu drzwi do bunkra i przebiega automatycznie. Na czas leczenia pacjent zostaje sam.
- Czas pojedynczego seansu terapeutycznego jest zależny od wielkości zmiany oraz od aktywności źródła – zwykle wynosi on kilka/kilkanaście minut. W trakcie napromieniania pacjent nie odczuwa żadnych dodatkowych dolegliwości.
- Bardzo ważne jest, aby pacjent się nie poruszał w trakcie seansu brachyterapii.
- Podczas leczenia źródło promieniotwórcze wjeżdża do i wyjeżdża z każdego drenu po kolei. Na koniec seansu terapeutycznego wjeżdża z powrotem do wnętrza afterloadera.
- Po zakończeniu napromieniania personel odłącza dreny od aparatu do brachyterapii.
- Pacjent zgłasza się na kolejne procesy leczenia zgodnie z harmonogramem podanym przez personel Zakładu.
Skutki uboczne brachyterapii
Prawie zawsze pod koniec leczenia oraz bezpośrednio po nim występuje odczyn popromienny o różnym stopniu nasilenia – od zaczerwienienia skóry lub śluzówek wokół okolicy leczonej do złuszczania się nabłonka. Efektem brachyterapii jest obumieranie komórek nowotworu, dlatego zawsze może pojawić się martwica. W miejscu guza tworzy się owrzodzenie, które zabliźnia się w ciągu kilku tygodni.
Wczesne odczyny popromienne występują w trakcie leczenia promieniami i zwykle ulegają wygojeniu w okresie od 2 tygodni do 2 miesięcy od zakończenia leczenia. Jednak w skrajnych przypadkach mogą utrzymywać się nawet do pół roku. Zalicza się do nich:
- Ból, pieczenie oraz trudności przy przeżuwaniu i przełykaniu.
- Zaburzenia smaku i apetytu.
- Świąd.
- Suchość w jamie ustnej, stan zapalny i obrzęki śluzówek.
- Suchość, zaczerwienienie lub stan zapalny skóry i tkanki podskórnej.
- Łuszczenie się naskórka.
- Sączenie treści surowiczej lub krwawienie.
- Wypadanie włosów w okolicy leczonej.
Okolica napromieniana wymaga zachowania higieny i regularnej zmiany opatrunku – ściśle według zaleceń lekarza i pielęgniarki. W leczeniu wczesnego odczynu popromiennego bardzo ważne jest również odpowiednie nawodnianie (min. 2 litry płynów na dobę) oraz higiena jamy ustnej. W czasie występowania ostrego odczynu należy unikać pokarmów podrażniających (np. kwaśnych lub twardych), gdyż mogą one dodatkowo uszkadzać błony śluzowe. Pod koniec radioterapii i na czas gojenia odczynu może być konieczna tymczasowa zmiana diety na półpłynną lub płynną (pokarmy zmiksowane, miękkie). W trakcie napromieniania obowiązuje bezwzględny zakaz spożywania alkoholu, zalecane jest także zaprzestanie palenia wyrobów tytoniowych.
Późne odczyny popromienne pojawiają się relatywnie rzadko, zwykle w okresie od pół roku do kilku lat po zakończeniu napromieniania. U większości chorych są łagodne i nie wpływają w sposób istotny na jakość życia, rzadko też powodują poważne dysfunkcje. Do późnych objawów niepożądanych leczenia promieniami zalicza się:
- Trwałą utratę owłosienia skóry objętej napromienianiem.
- Suchość w jamie ustnej.
- Stwardnienie, zwłóknienie oraz przebarwienia skóry i błon śluzowych objętych napromienianiem.
- Problemy z przełykaniem.
- Chrypkę.
- Próchnicę zębów.
- Martwicę kości żuchwy.
- Zaćmę
- Wtórne nowotwory.
Odczyny późne oceniane są przez lekarza podczas wizyt kontrolnych i w zależności od stopnia ich nasilenia zalecane jest odpowiednie postępowanie.
Kontrole po leczeniu
Podczas leczenia brachyterapią promieniowanie jest emitowane jedynie w trakcie napromieniania w bunkrze. Pacjent nie jest „radioaktywny” w trakcie ani po zakończeniu leczenia. Nie ma żadnych ograniczeń dla podróżowania czy fizycznego kontaktu pacjenta z innymi osobami.
Po zabiegu zaplanowany zostanie cykl wizyt kontrolnych. Lekarz onkolog oraz lekarz rodzinny dzięki ścisłej współpracy zapewniają najlepszą opiekę. Plan wizyt jest rozłożony na okres pięciu lat i najczęściej obejmuje badania kontrolne co miesiąc przez pierwsze pół roku, następnie co 3 miesiące przez kolejne dwa lata i co 6 miesięcy przez następne lata. W trakcie wizyt oceniana jest skuteczność terapii oraz jej ewentualne powikłania, wdrażane jest odpowiednie leczenie. W zależności od wskazań wykonywane są badanie dodatkowe, np. badanie laryngologiczne (w tym fiberoskopia), badania krwi, RTG klatki piersiowej, USG szyi oraz jamy brzusznej i miednicy, TK lub MR.