Brachyterapia nowotworów skóry

Dr n. med. Magdalena Stankiewicz
Zakład Brachyterapii, Narodowy Instytut Onkologii im. Marii Skłodowskiej-Curie – Państwowy Instytut Badawczy w Gliwicach

Epidemiologia

Raki skóry są jednymi z najczęściej występujących nowotworów u ludzi rasy białej. Stanowią około 97% wszystkich nowotworów skóry i około 1/3 wszystkich nowotworów złośliwych. Najczęstszym rakiem skóry jest rak podstawnokomórkowy. Na drugim miejscu, pięciokrotnie rzadziej występujący rak skóry to rak kolczystokomórkowy. Częstość zachorowań na raka skóry rośnie z wiekiem. Najczęściej chorują osoby w 6 i 7 dekadzie życia.

Czynniki ryzyka

Główną przyczyną powstania raka skóry jest ekspozycja na promieniowanie ultrafioletowe (UV). Występuje on częściej u ludzi wykonujących prace na otwartej przestrzeni oraz umiejscawia się zwykle na odsłoniętych częściach ciała. Do innych przyczyn powstawania raka skóry zalicza się narażenie na czynniki chemiczne, np. środki ochrony roślin, pochodne ropy naftowej, środki grzybobójcze, węglowodory aromatyczne lub związki arsenu. Przewlekłe drażnienie chemiczne, termiczne lub mechaniczne (np. palenie papierosów lub narażenie na infekcje wirusem brodawczaka) też może zwiększać ryzyko rozwoju raka skóry.

Diagnostyka

Rak podstawnokomórkowy (ang. carcinoma basocellulare, BCC) najczęściej manifestuje się jako guzek, który łatwo krwawi i pokrywa się strupem. Może mieć również postać płaską łub płasko-wyniosłą, łuszczącą się i zaczerwienioną. Rzadziej pojawia się twardy, przezroczysty, białawy lub częściowo przebarwiony guzek. Natomiast owrzodzenie pojawia się w przypadkach zaawansowanych. Może również dochodzić do miejscowego naciekania głębiej położonych struktur. Istnieje kilka podtypów raka podstawnokomórkowego, które różnią się dynamiką i rokowaniem, a w konsekwencji mogą wymagać zróżnicowanego postępowania terapeutycznego.

Rak kolczystokomórkowy (rak płaskonabłonkowy, ang. carcinoma planoepitheliale, squamous cell carcinoma, SCC) to drugi co do częstości występowania rak skóry. Jest najczęstszym nowotworem umiejscawiającym się na pograniczu błon śluzowych i skóry. Występuje on najczęściej w postaci rogowaciejącej, łuszczącej się zmiany o charakterze brodawkowatym, często z owrzodzeniem pokrytym strupem. Rak kolczystokomórkowy może dawać przerzuty do węzłów chłonnych oraz przerzuty drogą krwi (najczęściej do płuc).

Leczenie

Najczęściej wykorzystywane metody leczenia raka skóry to: chirurgia, brachyterapia oraz teleradioterapia. Chirurgiczne wycięcie z następowym badaniem histopatologicznym zmiany wraz oceną doszczętności wycięcia (określenie marginesów tkankowych wokół guza) to podstawowa metoda postępowania. W niektórych przypadkach może być również usunięcie regionalnych węzłów chłonnych. U pacjentów w bardziej zaawansowanym stadium choroby konieczne może być zastosowanie uzupełniającego leczenia promieniami po zabiegu operacyjnym.

Teleradioterapia ma zastosowanie głównie jako leczenie uzupełniające po operacji albo jako leczenie paliatywne dużych, krwawiących lub rozpadających się guzów. Natomiast brachyterapia jest często postępowaniem z wyboru w przypadkach nowotworów skóry, które nie mogą być usunięte chirurgicznie bez poważnych defektów kosmetycznych lub konieczności zabiegów rekonstrukcyjnych. Jest ona również opcją leczenia uzupełniającego po operacji nieradykalnej (tj. w przypadku dodatnich lub wąskich marginesów). Brachyterapia wysokiej mocy dawki (ang. HDR – high dose rate) umożliwia bezpieczne i precyzyjne zastosowanie przepisanych dawek promieniowania dokładnie w obrębie guza.

W szczególnych, ściśle wyselekcjonowanych przypadkach (np. osoby starsze z guzem skóry nosa lub ucha) można zastosować chemioterapię miejscową – fluorouracyl w maści.

Wybór metody zależny jest od potencjału terapeutycznego, akceptowalnego efektu kosmetycznego i zachowania funkcji leczonej okolicy. Istotnymi czynnikami w procesie decyzyjnym są: lokalizacja zmiany, naciek przyległych tkanek, głębokość nacieku, stopień zaawansowania i złośliwości guza, uprzednio przeprowadzone leczenie oraz stan ogólny pacjenta i choroby współistniejące. Ostateczna decyzja odnośnie leczenia podejmowana jest wspólnie przez lekarza i pacjenta.

Rokowanie

Wskaźnik wyleczeń raka podstawnokomórkowego sięga 100%. W wielu przypadkach skuteczność leczenia chirurgicznego i brachyterapii jest porównywalna. BCC praktycznie nie daje przerzutów odległych (<1%). W przypadku raka kolczystokomórkowego w zależności od stopnia zaawansowania choroby 5-letni okres wolny od choroby wynosi od 30% w przypadku rozsiewu odległego do 90% w chorobie ograniczonej do guza pierwotnego.

Brachyterapia – krok po kroku

Brachyterapia HDR znajduje zastosowanie jako leczenie samodzielne, leczenie uzupełniające po operacji lub leczenie ratujące w przypadku wznowy po operacji. Brachyterapia może być prowadzona w trybie ambulatoryjnym albo w ramach oddziału (w zależności od wskazań medycznych).

Przebieg leczenia brachyterapią

1. Schemat napromieniania jest wybierany przez Konsylium Lekarskie w zależności od przesłanek medycznych. Najczęściej stosowane schematy napromieniania w leczeniu raka skóry:
2. Co drugi dzień (3x/tydz.) przez 3 tyg.
3. Codziennie od poniedziałku do piątku 1x/dz. przez 1–3 tyg.
4. Codziennie od poniedziałku do piątku 2x/dz. przez 1,5 tyg.
5. Chorzy leczeni w trybie ambulatoryjnym w wyznaczone dni, o odpowiedniej godzinie zgłaszają się do Zakładu Brachyterapii celem przeprowadzenia zabiegu. Pacjenci leczeni w ramach oddziału są wzywani na zabieg przez personel Zakładu Brachyterapii.
6. Leczenie odbywa się w bunkrze terapeutycznym, pod nadzorem personelu medycznego przy wykorzystaniu kamer i mikrofonów.
7. Każdorazowo aplikator jest umieszczany w okolicy leczonej i mocowany w taki sposób, aby się nie przemieścił.
8. Następnie jest on podłączany do aparatu do brachyterapii (tzw. afterloader), w którym znajduje się źródło promieniotwórcze (Iryd-192).
9. Napromienianie jest włączane po zamknięciu drzwi do bunkra i przebiega automatycznie. Na czas leczenia pacjent zostaje sam.
10. Czas pojedynczego seansu terapeutycznego jest zależny od wielkości zmiany oraz od aktywności źródła – zwykle wynosi on kilka/kilkanaście minut. W trakcie napromieniania pacjent nie odczuwa żadnych dodatkowych dolegliwości.
11. Bardzo ważne jest, aby pacjent się nie poruszał w trakcie seansu brachyterapii.
12. Podczas leczenia źródło promieniotwórcze wjeżdża do i wyjeżdża z każdego drenu po kolei. Na koniec seansu terapeutycznego wjeżdża z powrotem do wnętrza afterloadera.

• Po zakończeniu napromieniania personel usuwa aplikator.
• Pacjent zgłasza się na kolejne procesy leczenia zgodnie z harmonogramem podanym przez personel Zakładu.

Brachyterapia prowadzana jest z większą precyzją, jest lepiej tolerowana i wymaga krótszego czasu leczenia niż teleradioterapia. Leczenie zazwyczaj nie wymaga żadnego specjalnego przygotowania. Podczas leczenia brachyterapią promieniowanie jest emitowane jedynie w trakcie napromieniania w bunkrze. Pacjent nie jest „radioaktywny” w trakcie ani po zakończeniu leczenia. Nie ma żadnych ograniczeń dla podróżowania czy fizycznego kontaktu pacjenta z innymi osobami.

Skutki uboczne brachyterapii

Dzięki postępowi technologicznemu ryzyko poważnych powikłań znacznie się zmniejszyło. Jednak prawie zawsze pod koniec leczenia oraz bezpośrednio po nim występuje odczyn popromienny o różnym stopniu nasilenia – od zaczerwienienia skóry w okolicy leczonej do złuszczania się nabłonka. Efektem brachyterapii jest obumieranie komórek nowotworu, dlatego zawsze może pojawić się martwica. W miejscu guza tworzy się owrzodzenie, które zabliźnia się w ciągu kilku tygodni. Wczesne odczyny popromienne występują w trakcie leczenia promieniami i zwykle ulegają wygojeniu w okresie od 2 tygodni do 2 miesięcy od zakończenia leczenia. Jednak w skrajnych przypadkach mogą utrzymywać się nawet do pół roku. Najczęściej występujące działania niepożądane w okolicy napromienianej:

• Zapalenie skóry i tkanki podskórnej.
• Obrzęk, ból i pieczenie.
• Łuszczenie naskórka.
• Stwardnienie, zwłóknienie oraz przebarwienia skóry.
• Poszerzenie naczyń krwionośnych.
• Wypadanie włosów.
• Wtórne nowotwory.

Kontrole po leczeniu

Po leczeniu raka skóry rutynowa wizyta lekarska obejmuje przede wszystkim badanie kliniczne z miejscową oceną skuteczności oraz ewentualnych objawów toksyczności terapii. W trakcie kontroli kluczowa jest rola lekarza rodzinnego oraz dermatologa, który ma możliwość oceny zarówno obszaru leczonego, jak i innych zmian w dermatoskopie. W razie wskazań konieczne może być przeprowadzenie badań dodatkowych, np. badań krwi lub badań obrazowych (USG, RTG, RM lub TK).