Brachyterapia raka piersi

Dr n. med. Adam Chicheł
Zakład Brachyterapii, Wielkopolskie Centrum Onkologii w Poznaniu

Dr n. med. Marcin Hetnał
Centrum Radioterapii Amethyst w Krakowie

Brachyterapia jest metodą leczenia promieniowaniem jonizującym, podczas którego źródła promieniotwórcze umieszczane są wewnątrz miejsca po usuniętym guzie nowotworowym lub w samym guzie nowotworowym. W Polsce wykorzystywanym do tego celu pierwiastkiem jest izotop irydu-192. Samo słowo „brachy” pochodzi z języka greckiego i oznacza „w pobliżu”. Brachyterapia to jedna z najnowocześniejszych metod leczenia raka piersi. Jest ona metodą radioterapii, która skraca czas leczenia i poprawia komfort leczenia chorych przy zachowaniu wysokiego prawdopodobieństwie wyleczenia miejscowego.

WCZESNE ROZPOZNANIE RAKA PIERSI JEST KLUCZOWE

Obecnie wykrywalność raka piersi we wczesnym stopniu zaawansowania wzrasta. Jest to możliwe dzięki większej świadomości kobiet oraz powszechnie dostępnym badaniom przesiewowym – mammografii (MMG) i ultrasonografii (USG). Na wczesnym etapie choroby większość pacjentek nie ma żadnych objawów i jedynie w trakcie regularnych badań udaje się wykryć nieprawidłowe zmiany w piersi. Szeroko oferowane badanie MMG w połączeniu z USG niejednokrotnie pozwala wykryć zmiany trudne lub niemożliwe do wykrycia w badaniu przez dotyk. Wczesne wykrycie raka piersi daje możliwość całkowitego wyleczenia oraz w największym stopniu umożliwia wykorzystanie w leczeniu brachyterapii.

Do podstawowych badań profilaktycznych piersi zalicza się mammografię i ultrasonografię:

  • Mammografia – powinna być wykonywana co 2 lata między 50 a 69 rokiem życia, w uzasadnionych przypadkach – wcześniej. Polega ona na prześwietleniu obu piersi małą dawką promieni rentgenowskich (RTG). Na mammografię najlepiej wybrać się w pierwszej połowie cyklu, czyli przed owulacją. Zdarza się, że wynik USG lub mammografii niepokoi lekarza i wówczas kieruje pacjentkę na dalsze badania.
  • Ultrasonografia – powinna być wykonana u każdej kobiety, która ukończyła 30 lat lub u której występuje uzasadnione podejrzenie obecności nieprawidłowych zmian w piersiach. Jest to bezbolesne badanie piersi wykorzystujące do obrazowania ultradźwięki. Można je przeprowadzić w każdym dniu cyklu miesiączkowego. Badanie pozwala odróżnić guz nowotworowy od torbieli. USG nie zastępuje mammografii. Są to badania uzupełniające się.
  • Biopsja grubo- i/lub cienkoigłowa – polega na nakłuciu guza lub węzła chłonnego igłą pod kontrolą USG lub mammografu. Pobrany przez igłę materiał, po odpowiednim przygotowaniu, jest oglądany pod mikroskopem przez patomorfologa. Następnie przeprowadza się badanie histopatologiczne, aby potwierdzić lub wykluczyć obecność komórek nowotworowych i określić rodzaj guza, tzn. czy jest on łagodny, czy złośliwy.
  • Biopsja mammotomiczna – wykonywana jest na specjalnym urządzeniu nazywanym mammotomem. Składa się on z aparatu wytwarzającego próżnię oraz igły, przy pomocy której pobiera się wycinek tkankowy do badania pod mikroskopem. Przed badaniem pacjentka otrzymuje znieczulenie miejscowe.

DLACZEGO TAK WAŻNE JEST WCZESNE WYKRYCIE RAKA PIERSI?

Nowotwór wykryty we wczesnym stadium rozwoju daje duże szanse na całkowite wyleczenie. Liczne dowody naukowe wskazują na wysoką skuteczność leczenia w tej fazie choroby. Natomiast nieleczona choroba nowotworowa stwarza ryzyko śmierci.

Po zdiagnozowaniu raka piersi bardzo ważne jest określenie jego stadium rozwoju. Na tej podstawie oraz w oparciu o dodatkowe czynniki, takie jak: wiek, ogólny stan zdrowia, obecność poważnych chorób współistniejących – wybierana jest odpowiednia metoda leczenia. Przed rozpoczęciem terapii, lekarz prowadzący powinien przeprowadzić rozmowę z pacjentką i przedstawić wszystkie zalety i wady dostępnych metod leczenia.

Określa się również złośliwość histologiczną, którą ocenia lekarz patomorfolog, na podstawie oglądanego pod mikroskopem pobranego wycinka guza. Dodatkowe informacje niosą za sobą tzw. badania immunohistochemiczne, które również pomagają podjąć odpowiednie, zindywidualizowane decyzje terapeutyczne. Aktualnie do podjęcia jak najlepszych decyzji leczniczych niezbędne są interdyscyplinarne zebrania wielu specjalistów zaangażowanych w leczenie raka piersi (tzw. konsylia). W konsyliach onkologicznych zazwyczaj bierze udział chirurg onkolog, onkolog kliniczny („chemioterapeuta”), radioterapeuta (oraz brachyterapeuta), patomorfolog oraz radiolog, a ich współpracę zapewnia koordynator leczenia onkologicznego.

DOSTĘPNE METODY LECZENIA

Obecnie stosowane są następujące metody leczenia raka piersi:

  • Mastektomia – chirurgiczne usunięcie całej piersi (wiele technik operacyjnych).
  • Chirurgiczne leczenie oszczędzające pierś (ang. BCT – breast-conserving therapy) – wycięcie guza i fragmentu otaczających tkanek (wiele technik operacyjnych).
  • Radioterapia wiązkami zewnętrznymi (tzw. teleradioterapia).
  • Brachyterapia:
    • w skojarzeniu z teleradioterapią w celu miejscowego podwyższenia dawki promieniowania (ang. boost),
    • stosowana samodzielnie – częściowe przyspieszone napromienianie piersi (ang. APBI – accelerated partial breast irradiation).

TELERADIOTERAPIA

Teleradioterapia jest standardowym leczeniem uzupełniającym u pacjentek poddanych mastektomii, jeśli występują czynniki ryzyka, będące wskazaniami do napromieniania, oraz u prawie wszystkich pacjentek po chirurgicznym leczeniu oszczędzającym pierś. W teleradioterapii wykorzystuje się promieniowanie jonizujące o wysokiej energii, generowane przez przyspieszacz liniowy. Wiązki promieniowania kierowane są z pewnej odległości bezpośrednio do obszaru leczonego (tj. ściany klatki piersiowej, piersi i ew. regionalnych węzłów chłonnych) z jednoczesnym oszczędzeniem tkanek zdrowych. Leczenie polega na krótkich, codziennych sesjach napromieniania przez okres 1–5 tygodni. Metoda ta jest wskazana po zabiegu oszczędzającym pierś ze względu na nieznane ryzyko pozostawania mikroprzerzutów raka w części piersi, która nie została usunięta. W wybranej grupie pacjentek z małym guzem o cechach niskiego ryzyka nie stosuje się całego kilkutygodniowego kursu teleradioterapii. W zamian wykonuje się samodzielną brachyterapię przez okres 3–5 dni, napromieniając tylko część piersi, w której znajdował się guz (APBI).

BRACHYTERAPIA

Obecnie na świecie stosuje się kilka technik brachyterapii raka piersi. Najbardziej powszechna jest brachyterapia HDR (z użyciem izotopów promieniotwórczych o wysokiej mocy dawki promieniowania), która polega na zabiegowym założeniu specjalnych aplikatorów śródtkankowych do części piersi, w której znajdował się guz i kilkuminutowej aplikacji izotopu promieniotwórczego wewnątrz piersi (jeden raz – tzw. boost; wiele razy – metoda APBI).

Zalety:

  • Izotopy promieniotwórcze umiejscawiane są w aplikatorach dokładnie w miejscu po usuniętym guzie.
  • Do miejsca leczonego w bezpieczny i kontrolowany sposób docierają wysokie dawki promieniowania, które mają wyższy potencjał leczenia nowotworu piersi.
  • Do małych objętości zdrowych narządów, takich jak: płuca, serce i skóra docierają niewielkie dawki promieniowania, co zmniejsza ryzyko powikłań.
  • Możliwy jest szybki powrót do normalnej aktywności życiowej (z reguły w ciągu 2–3 dni po zakończeniu leczenia).
  • Występuje dobry lub bardzo dobry efekt kosmetyczny (wygląd piersi), miejsca wkłuć aplikatorów goją się nie pozostawiając śladów, a mała dawka promieniowania podana na skórę nie wywołuje widocznych zmian popromiennych.

Wady:

  • Wymaga zastosowania zabiegu w krótkim znieczuleniu ogólnym lub miejscowym (w zależności od doświadczenia ośrodka).
  • Może się wiązać z dolegliwościami bólowymi, które są z powodzeniem kontrolowane odpowiednimi lekami przeciwbólowymi.

Wszystkie wyżej opisane metody radioterapii raka piersi są równie skuteczne. Przed dokonaniem wyboru pacjentka powinna rozpatrzyć wszystkie ”za” i „przeciw” każdej z proponowanych metod. Różnią się one pod względem długości leczenia oraz częstości występowania niektórych powikłań, szczególnie związanych z efektem kosmetycznym, czyli wyglądem piersi po leczeniu.

KIEDY STOSUJEMY BRACHYTERAPIĘ W LECZENIU RAKA PIERSI?

Leczenie radykalne, czyli z zamiarem zupełnego wyleczenia z choroby nowotworowej (takie leczenie otrzymuje zdecydowana większość chorych):

  • Brachyterapia jako leczenie uzupełniające po operacji oszczędzającej z zachowaniem piersi, w połączeniu z teleradioterapią, w celu miejscowego zwiększenia dawki w loży po usuniętym guzie (tzw. boost). Wykonuje się jeden zabieg brachyterapii wysokiej mocy dawki (ang. HDR – high dose rate) przed lub po teleradioterapii, jak również okołooperacyjnie (wówczas aplikacja śródtkankowa wykonywana jest w trakcie pierwotnej operacji, a napromienianie następuje kolejnego dnia jeszcze w trakcie pobytu w Oddziale Chirurgicznym).
  • Brachyterapia jako samodzielne leczenie uzupełniające po zabiegu oszczędzającym pierś (tzw. APBI) trwa od 3 do 5 dni (2 frakcje dziennie w odstępach minimum 6 godzin). W tym czasie pacjentka może być hospitalizowana lub kontynuować leczenie ambulatoryjnie dochodząc z domu lub hostelu. Postępowanie takie znacząco skraca czas leczenia, jest równoważne pod względem skuteczności onkologicznej z napromienianiem całej piersi i daje szanse na jeszcze lepszy efekt kosmetyczny. Do leczenia metodą APBI kwalifikuje się około 10–15% wszystkich chorych na raka piersi.

Leczenie paliatywne, które ma na celu przede wszystkim zmniejszenie dolegliwości ze strony guza:

  • Leczenie wznowy miejscowej po mastektomii oraz teleradioterapii, w skojarzeniu (lub bez) z zabiegiem chirurgicznym – czas leczenia jest uzależniony od indywidualnej sytuacji klinicznej. Czasami są wskazania do dodatkowego leczenia, np. hipertermii.

BRACHYTERAPIA – KROK PO KROKU

  1. W dniu zabiegu pacjentka przyjmowana jest na czczo (6 godzin bez jedzenia i bez picia) do Zakładu Brachyterapii celem przygotowania do znieczulenia ogólnego.
  2. Zabieg przeprowadzany jest w warunkach sali zabiegowej w krótkim znieczuleniu ogólnym (15–20 minut):
    1. Pacjentka układana jest w pozycji na plecach.
    2. Lekarz wraz technikiem elektroradiologii przy pomocy cyfrowego aparatu RTG lub TK wyznacza na skórze chorej piersi rzut klipsów chirurgicznych umieszczonych w loży po usuniętym guzie.
    3. Pacjentka otrzymuje dożylnie jedną dawkę antybiotyku w ramach profilaktyki zakażeń.
    4. Lekarz anestezjolog wprowadza pacjentkę w znieczulenie ogólne.
    5. Na skórze piersi umieszcza się płytki stabilizujące ( **), celem precyzyjnej implantacji kilku/kilkunastu aplikatorów śródtkankowych w gruczole piersiowym (Ryc. **).
    6. Kiedy aplikatory zostaną umieszczone w odpowiednim miejscu, pacjentka jest wybudzana ze znieczulenia i otrzymuje niezbędne zabezpieczenie przeciwbólowe.
    7. Zabieg może być przeprowadzony na sali terapeutycznej wyposażonej w TK lub aparat RTG. W przeciwnym razie pacjentka jest przewożona do pracowni tomografii komputerowej celem wykonania serii skanów (obrazów), które przesyłane są do komputerowego systemu planowania leczenia.
    8. Na podstawie uzyskanych obrazów lekarz we współpracy z fizykiem medycznym ustala indywidualny plan leczenia.
  3. Właściwe leczenie napromienianiem następuje w pomieszczeniu terapeutycznym, tzw. bunkrze. Aplikatory zostają podłączone do aparatu HDR. Po opuszczeniu bunkra przez personel, do każdego aplikatora po kolei automatycznie wprowadzane jest źródło promieniotwórcze według precyzyjnie przygotowanego planu leczenia. Chora może usłyszeć dźwięk aparatu przesuwającego źródło, ale cała procedura jest dla niej nieodczuwalna. Proces napromieniania jest bezbolesny.
  4. Personel zakładu (elektroradiolog, pielęgniarka, lekarz) cały czas monitoruje przebieg terapii i jest w stałym kontakcie wizualnym i słownym z pacjentką.
  5. Po zakończeniu brachyterapii źródło automatycznie powraca do komory ochronnej aparatu HDR, a aplikatory mogą być rozłączone i usunięte z gruczołu piersiowego. Właściwe napromienianie trwa 10–30 minut, natomiast cała procedura trwa około 3–4 godzin (przygotowanie chorej, znieczulenie, zabieg, tomografia komputerowa, planowanie leczenia, napromienianie, usunięcie aplikatorów i wykonanie opatrunku). Po zakończeniu leczenia pacjentka może wyjść do domu tego samego dnia.
  6. Jedynie w przypadku rezygnacji z teleradioterapii możliwe jest leczenie przez 3–5 dni (technika APBI) – w poniedziałek lub wtorek zakładane są aplikatory niezbędne do podawania kolejnych frakcji napromieniania, dwa razy dziennie, w ostatni dzień aplikatory są wyjmowane. W czasie leczenia pacjentka może być hospitalizowana lub kontynuować leczenie ambulatoryjnie dochodząc z domu lub hostelu.
  7. Technika brachyterapii raka piersi uzależniona jest od wspólnej decyzji lekarza oraz pacjentki i zostaje ona ustalona podczas wizyty konsultacyjnej w poradni.
  8. Lekarz Zakładu Brachyterapii jest zobowiązany do poinformowania pacjentki o terminie zabiegu i sposobie przygotowania do leczenia.

Przed zabiegiem brachyterapii należy poinformować lekarza o wszystkich stosowanych lekach (zwłaszcza przeciwkrzepliwych) oraz uczuleniach na leki. Decyzję o ewentualnej modyfikacji farmakoterapii podejmuje lekarz.

Skutki uboczne Brachyterapii

Ze względu na nakładający się odczyn popromienny po teleradioterapii powikłania samej brachyterapii są trudne do odróżnienia. Do najczęstszych (ale rzadkich) powikłań brachyterapii śródtkankowej w raku piersi należą: miejscowe krwawienie i stan zapalny skóry w miejscach wkłuć, obrzęk piersi, złuszczanie naskórka na sucho lub na wilgotno (rzadko). Objawy te zwykle szybko ustępują, jedynie obrzęk piersi może się utrzymywać przez kilka miesięcy od zakończenia leczenia i jest zależny również od rodzaju wykorzystanej techniki chirurgicznej. Poważne powikłania wczesne (ropień piersi) i późne (zwłóknienie tkanki podskórnej deformujące pierś, martwica tkanki tłuszczowej lub skóry) zdecydowanie należą do rzadkości.

BEZPIECZEŃSTWO RADIOLOGICZNE po Brachyterapii

Wielu pacjentów zaniepokojonych jest tym, czy zastosowane leczenie jest niebezpieczne dla rodziny i bliskich. Promieniowanie jest emitowane jedynie w trakcie napromieniania w bunkrze terapeutycznym. Pacjentka nie jest „radioaktywna” w momencie wypisania ze szpitala. Nie ma żadnych ograniczeń dla podróżowania czy fizycznego kontaktu pacjentki z rodziną lub innymi osobami.

WIZYTY KONTROLNE

Po zabiegu zaplanowany zostanie cykl wizyt kontrolnych. Lekarz onkolog oraz lekarz rodzinny dzięki ścisłej współpracy zapewniają najlepszą opiekę. Plan wizyt jest zazwyczaj rozłożony na okres pięciu lat i obejmuje kontrolne badania zlecane indywidualnie w zależności od stanu chorej. Najczęściej badania wykonywane są co 3 miesiące przez pierwsze 2 lata, potem co 6 miesięcy przez kolejne 3 lata. Pierwsza kontrola ma miejsce po miesiącu od zakończenia leczenia. W trakcie wizyt lekarz ocenia efekty terapii. Mammografia wykonywana jest raz w roku, pierwsza po 6 miesiącach od zakończenia leczenia oszczędzającego. Zdarza się, że wykonywane są również badania dodatkowe według zaleceń lekarza prowadzącego, np. badanie krwi, RTG klatki piersiowej, USG jamy brzusznej.

W całym okresie obserwacji może być prowadzone również uzupełniające leczenie hormonalne zależnie od zaleceń konsylium onkologicznego.