Brachyterapia raka wątroby

Dr n. med. Paweł Cisek
Zakład Brachyterapii, Centrum Onkologii Ziemi Lubelskiej im. św. Jana z Dukli w Lublinie

Brachyterapia nowotworów wątroby jest jedną z metod leczenia miejscowego zarówno zmian pierwotnych (pierwotnych raków wątroby), jak i wtórnych (przerzutów do wątroby z nowotworów innych narządów). W niszczeniu komórek nowotworowych wykorzystuje się promieniowanie jonizujące, którego źródło znajduje się w obrębie guza, w przeciwieństwie do powszechnie stosowanej radioterapii z wiązek zewnętrznych (tzw. teleradioterapii). Jest to metoda stosowana w Europie od 2005 roku. W Polsce od 2014 roku stosowana jest w Zakładzie Brachyterapii Centrum Onkologii Ziemi Lubelskiej. Dotychczasowe doświadczenia obejmują ponad 300 pacjentów leczonych głównie z powodu przerzutów raka jelita grubego, piersi, nerki, nowotworów neuroendokrynnych oraz pierwotnego raka wątrobowokomórkowego. Do brachyterapii zmian w wątrobie kwalifikują się pacjenci z guzami średnicy 1–10cm, najlepiej jeżeli są zmianami nielicznymi (do 5 przerzutów o łącznej średnicy do 15 cm). Nowotwory te muszą być położone w obwodowych częściach segmentów 2–8. Skuteczność brachyterapii uwarunkowana jest zarówno liczbą oraz wielkością zmian, jak i ich lokalizacją oraz rodzajem nowotworu, z którego pochodzą.

Kwalifikacja do zabiegu odbywa się, na podstawie oceny stanu ogólnego pacjenta, analizy badań obrazowych (tomografii komputerowej, rezonansu magnetycznego) oraz badań laboratoryjnych oceniających wydolność narządową chorego (morfologia, próby nerkowe, wątrobowe, układ krzepnięcia). Pacjenci zgłaszają się do Zakładu Brachyterapii Centrum Onkologii Ziemi Lubelskiej po wcześniejszym kontakcie telefonicznym z lekarzami Zakładu (nr tel. 81/454-13-71).

Zabieg brachyterapii polega zwykle na podaniu 1 frakcji na jeden guz, w trakcie 3–4-dniowego pobytu na oddziale. Przy większej liczbie przerzutów (3–5) zwykle odbywają się dwa zabiegi. Źródło promieniotwórcze dostaje się do guza poprzez aplikator mający postać plastikowej igły o średnicy około 1,6 mm, który umieszcza się w guzie przez skórę poprzez przestrzeń międzyżebrową. W zależności od wielkości i kształtu guza umieszcza się od 1 do 7 igieł. Zabieg wykonywany jest w znieczuleniu ogólnym, rzadziej w miejscowym, po podaniu leków uspokajających i przeciwbólowych. Założenie aplikatora odbywa się pod kontrolą tomografii komputerowej. Zwykle stosuje się kontrast dożylny. Po założeniu aplikatora pacjent oczekuje na plan leczenia, w trakcie którego lekarz radioterapeuta na poszczególnych skanach tomografii komputerowej, na podstawie obrazu z badań diagnostycznych wykonanych przed leczeniem, oznacza obszar napromieniania oraz narządy, które ze względu na ryzyko uszkodzenia przez napromienianie, muszą być chronione. Następnie fizyk medyczny przygotowuje plan rozkładu dawki promieniowania w guzie i po akceptacji przez lekarza przesyła dane planu leczenia do aparatu do brachyterapii. W trakcie oczekiwania pacjent z założonymi aplikatorami znajduje się na sali pooperacyjnej. Jego stan jest monitorowany przez zespół lekarzy i pielęgniarek Zakładu Brachyterapii. Leczenie odbywa się w bunkrze Zakładu Brachyterapii po podłączeniu założonych aplikatorów do aparatu do brachyterapii. Czas leczenia jest różny, zależy głównie od zastosowanej dawki oraz wielkości liczby napromienianych zmian. Zwykle mieści się w przedziale od 15 do 60 minut. Po leczeniu lekarz usuwa aplikatory, a technik radioterapii wykonuje tomografię komputerową celem oceny ewentualnych powikłań. Po zakończeniu leczenia pacjent przewożony jest do oddziału, gdzie odbywa się dalsze monitorowanie jego stanu. Na następny dzień wykonuje się badania laboratoryjne oraz USG lub tomografię jamy brzusznej, celem wykluczenia krwawienia. Jeżeli nie uwidacznia się krwawienia, a stan chorego jest dobry, pacjent jest wypisywany z oddziału do domu.

Ze względu na zmiany zachodzące w obrębie guza nowotworowego oraz przylegającego miąższu wątroby zalecane jest wykonanie tomografii komputerowej nie wcześniej niż po 3 miesiącach od leczenia, a rezonansu magnetycznego nie wcześniej niż po 6 tygodniach od leczenia. Wcześniejsze wykonanie badań obrazowych może skutkować rozpoznaniem progresji, która wynika ze zwiększenia wymiaru guza, będącego skutkiem reakcji nowotworu i przyległej tkanki wątroby na napromienianie, a nie brakiem efektu leczenia.

Jak każde leczenie onkologiczne brachyterapia wątroby wiąże się z ryzykiem powikłań, które mogą wynikać zarówno z samego założenia aplikatorów, jak i z działania promieniowania na sąsiednie narządy.

Możliwe powikłania chirurgiczne to:

  • Uszkodzenie naczyń powodujące krwawienie z miejsca wkłucia w obrębie jamy brzusznej oraz w miąższu wątroby – zwykle niewielkie, u około 30% chorych wymagające jedynie obserwacji w warunkach szpitalnych (1–2 dni), bardzo rzadko poważne (<1%) wymagające intensywnego leczenia, z interwencja chirurgiczną i przetaczaniem preparatów krwi.
  • Wystąpienie objawów uczuleniowych na kontrast (<1%).
  • Infekcja związana z przerwaniem ciągłości powłok na skutek nakłucia lub z odczynem popromiennym w obrębie skóry i tkanki podskórnej (1–5%).
  • Odma opłucnowa – zwykle niewielka (do 5% chorych wymagająca jedynie obserwacji), rzadko poważna, wymagająca leczenia chirurgicznego (założenia w znieczuleniu miejscowym tzw. drenażu ssącego do opłucnej na 2–3 dni) u <1% przypadków.

Brachyterapia guzów nowotworowych w wątrobie może wiązać się z wystąpieniem odczynu popromiennego ze strony tkanek i narządów leżących w bliskim sąsiedztwie napromienianej zmiany. Odczyn popromienny zależny jest od położenia oraz wielkości zmiany. Jego nasilenie jest zmienne i występuje od kilku dni do kilku miesięcy po zakończeniu napromieniania. Odczyn popromienny ze strony zdrowego miąższu wątroby oraz przyległych narządów może manifestować się:

  • Nudnościami, wymiotami zwykle łagodnymi – u <10% chorych.
  • Biegunką, krwawieniem z dolnego lub górnego odcinka przewodu pokarmowego, a w skrajnych sytuacjach także powstaniem perforacji jelita, przetoki, odczynu zapalnego otrzewnej, ropni – bardzo rzadko (<1% chorych).
  • Pogorszeniem funkcji wątroby pod postacią wzrostu enzymów wątrobowych, pojawienia się lub nasilenia żółtaczki – zwykle łagodnym, przemijającym u około 40–50% chorych, rzadko poważnym, przetrwałym, które wynika zwykle z dużego zaawansowania choroby (1–5% chorych).
  • Pogorszeniem funkcji nerek – bardzo rzadko (<0,3%).
  • Wzrostem wartości enzymów trzustkowych u <1% , a w skrajnych przypadkach zapaleniem trzustki (u <0,3%).