Brachyterapia uLDR raka stercza (implanty stałe I-125)

Dr n. med. Artur J. Chyrek
Zakład Brachyterapii, Wielkopolskie Centrum Onkologii w Poznaniu

Procedura brachyterapii o bardzo niskiej mocy dawki (ang. uLDR – ultra low dose rate) jest dostępna dla polskich pacjentów od 2008 roku, a w pełni refundowana od 2015 roku dzięki wieloletnim staraniom śp. prof. Janusza Skowronka – byłego kierownika Zakładu Brachyterapii Wielkopolskiego Centrum Onkologii w Poznaniu, jednego ze współtwórców współczesnej radioterapii interwencyjnej (tj. brachyterapii) w Polsce. Implanty stałe stosowane są w leczeniu raka stercza od ponad 100 lat – pierwszy zabieg wykonany został w roku 1917 przy pomocy pierwiastka radu. Natomiast od lat sześćdziesiątych XX wieku głównym pierwiastkiem stosowanym w brachyterapii uLDR prostaty jest izotop jodu-125. Aktualnie w Polsce leczenie to dostępne jest jedynie w Pracowni Implantów Stałych Zakładu Brachyterapii Wielkopolskiego Centrum Onkologii w Poznaniu.

Wskazania do samodzielnej brachyterapii uLDR obejmują przede wszystkim leczenie nowotworu stercza bez przekraczania pseudotorebki oraz bez przerzutów do ww. chłonnych i innych narządów. W celu oceny powyższych kryteriów przed planowanym leczeniem, pacjent powinien mieć wykonany multiparametryczny rezonans magnetyczny (RM) prostaty z dodatkową oceną miednicy mniejszej. Oczywiście konieczne jest również wykonanie biopsji stercza w celu histopatologicznego potwierdzenia nowotworu oraz oceny stopnia jego zróżnicowania w skali Gleasona – w przypadku pacjentów kwalifikowanych do samodzielnego leczenia implantami stałymi stopień ten nie powinien być wyższy niż 7. Istotne jest również stężenie swoistego antygenu sterczowego (ang. PSA – prostatę-specific antigen) we krwi – w badaniu wykonanym przed biopsją nie powinien on przekraczać 20 ng/ml. Dodatkowo stan ogólny pacjenta powinien pozwalać na przeprowadzenie znieczulenia ogólnego, co weryfikowane jest zawsze przez lekarza specjalistę anestezjologii.

Po pozytywnej kwalifikacji zamawiana jest indywidualna dla każdego pacjenta liczba implantów (zwykle 30–70 sztuk). Pacjent przyjmowany jest do szpitala w dzień roboczy poprzedzający zabieg w celu wykonania badań krwi i przygotowania do procedury. Sam zabieg polega na odpowiednim zaplanowaniu rozmieszczenia, a następnie wszczepieniu implantów jodu do prostaty za pomocą bardzo cienkich igieł wprowadzanych przez skórę krocza. Cała procedura odbywa się pod ciągłą kontrolą obrazową w czasie rzeczywistym za pomocą USG i trwa zwykle mniej niż dwie godziny. Po jej zakończeniu i wybudzeniu ze znieczulenia pacjent pozostaje na obserwacji do następnego dnia i jest wypisywany ze szpitala.

Skuteczność brachyterapii uLDR u prawidłowo zakwalifikowanych pacjentów jest bardzo wysoka. Według danych przedstawianych w literaturze wynosi około 90% i jest porównywalna z wynikami innych metod leczenia, takich jak leczenie operacyjne (tzw. prostatektomia) i teleradioterapia. Jednak różni się zarówno rodzajem ewentualnych powikłań, jak i czasem przeznaczonym na leczenie.

Izotopy promieniotwórcze umiejscawiane są bardzo precyzyjnie, przez co niewielkie dawki promieniowania docierają do przyległych narządów, tj. odbytnicy oraz pęcherza moczowego. Przekłada się to na zmniejszenie powikłań, które jednak u części pacjentów mogą wystąpić. Wynikają one w głównej mierze z podrażnienia układu moczowego przez uwalniające się w czasie promieniowanie. Szczyt dawki promieniowania przypada na 7–10 dzień po implantacji, a przez okres 4–6 tygodni poziom promieniowania szacowany jest na średni i ulega ciągłemu zmniejszeniu. Objawy niepożądane mogące wystąpić z różnym nasileniem u niektórych chorych w początkowym okresie to:

• Częste oddawanie moczu.
• Osłabiony strumień moczu.
• Niekontrolowane oddawanie moczu.
• Sporadyczne krwawienia z cewki moczowej.
• U mniej niż 5% mężczyzn może wystąpić zatrzymanie moczu (pacjent przestaje oddawać mocz, który zalega w pęcherzu) – problem ten rozwiązywany jest poprzez czasowe założenie cewnika do pęcherza moczowego.

Wymienione objawy mogą nie wystąpić wcale lub trwać do 4–6 tygodni po zabiegu. W celu ich łagodzenia stosuje się farmakoterapię. Po tym okresie większość pacjentów odczuwa znaczną poprawę, a funkcjonowanie układu moczowego wraca do stanu sprzed leczenia.

To co wyróżnia brachyterapię uLDR to przede wszystkim jeden, bardzo mało inwazyjny zabieg, po którym pacjent już następnego dnia może wrócić do większości swoich codziennych aktywności. Zaleca się jedynie ograniczenie dźwigania ciężkich przedmiotów i aktywności seksualnej przez pierwszy miesiąc po zabiegu – jest to okres, w którym kluczowe jest „wrośnięcie się” implantów w gruczoł krokowy.

Część pacjentów zaniepokojonych jest tym, czy wszczepione implanty stałe nie są niebezpieczne dla rodziny i bliskich. Pomimo, iż są one radioaktywne i zostają w ciele pacjenta na zawsze, nie stwarzają zagrożenia. Jedną z zalet zastosowania ziaren z promieniotwórczym izotopem jodu-125 jest absorpcja promieniowania wewnątrz gruczołu krokowego. Pacjent nie jest „radioaktywny” w momencie wypisania ze szpitala.

Nie ma żadnych ograniczeń dla podróżowania czy fizycznego kontaktu pacjenta z osobami dorosłymi. W pierwszych trzech miesiącach od zabiegu kobiety ciężarne i dzieci nie powinny zbyt długo przebywać w pobliżu mężczyzny, u którego wszczepiono implanty stałe. Są to zalecenia amerykańskie, które nie oznaczają, że zagrożenia są całkowicie realne, jedynie zwiększają psychiczny komfort chorego i jego otoczenia. Po roku od implantacji ziarna są praktycznie nieaktywne i pozostają w gruczole krokowym nie wywołując żadnych negatywnych skutków.

Na koniec warto podkreślić, że odsetek pacjentów z zachowaną erekcją po brachyterapii uLDR jest najwyższy w porównaniu do innych metod leczenia i wynosi około 70%.